2023年1月27日4时38分许，山西兰花集团莒山煤矿有限公司（以下简称莒山煤矿）ZF1212掘进工作面迎头发生一起较大水害事故，造成4人死亡，事故直接经济损失876.12万元。事故发生后，矿方迟报。
事故发生后，应急管理部原副部长、国家矿山安全监察局原局长黄玉治，应急管理部副部长宋元明分别作出重要批示，并指派国家安全生产应急救援中心一级巡视员姚勇带队赴事故现场指导抢险救援。山西省委、省政府高度重视，蓝佛安书记作出重要批示，“要全力抢救被困人员，严防发生次生灾害。同时，要迅速查明事故原因，从中深刻汲取教训，深入排查整治风险隐患，狠抓安全生产责任和措施落实，守住不发生重特大生产安全事故的底线”。金湘军省长作出重要批示“在确保安全的前提下，加紧推进救援工作，尽最大努力解救被困人员”。吴伟常务副省长、刘旸副省长、赵红严副省长、杨勤荣副省长也先后作出批示。国家矿山安全监察局山西局、山西省应急管理厅、山西省能源局相关负责同志赴现场指导抢险救援。至1月31日17时32分，4 名遇难矿工全部找到，抢险救援工作结束。
依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》及《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规和有关规定，经山西省人民政府同意，2023年2月1日,国家矿山安全监察局山西局牵头，成立由山西省应急管理厅、晋城市人民政府及市应急管理局、市能源局、市公安局、市总工会等有关部门组成的山西兰花集团莒山煤矿有限公司“1.27”较大水害事故调查组，同时邀请晋城市监察委员会派员参加，对事故展开调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，查明了事故迟报经过，认定了事故性质、责任，提出了对事故及迟报责任人和责任单位的处理建议以及防范措施和整改建议。现报告如下：
一、事故单位概况
（一）莒山煤矿概况
1.矿井概况
莒山煤矿位于山西省晋城市泽州县巴公镇三家店村，为资源整合单独保留矿井，隶属于山西兰花煤炭实业集团有限公司，属地方国有企业，证照齐全。该矿井田面积9.016km2，批准开采3#、9#、15#煤层，3#煤层为生产煤层、9#煤层有建设项目，核定生产能力90万吨/年，安全生产标准化等级为二级。瓦斯等级为低瓦斯，煤尘无爆炸危险性，3#煤层自燃倾向性为不易自燃，9#煤层和15#煤层自燃倾向性为容易自燃，水文地质类型为中等， 3#煤正常涌水量为65m3/h。
2004年莒山煤矿开始采用复采方法回收3#煤资源，至事故发生累计回收3#煤资源1000余万吨。3#煤层布置有一采区、二采区两个生产采区；9#煤层有下组煤水平延深建设项目，已准备联合试运转。
2.证照情况
莒山煤矿证照齐全有效。其中，《营业执照》机构代码为 91140000111200689R，有效期为2003年5月26日至2053年5月25日；《采矿许可证》证号C1400002009121220049879，有效期为2013年6月8日至2033年6月8日；《安全生产许可证》证号为（晋）MK安许证字〔2022〕EZZJ065DY1,有效期为2022年7月25日至2025年7月24日；主要负责人崔文峰《安全生产知识和管理能力考核合格证》证号为140402197002012054,有效期为2021年12 月3日至2024年12月2日。
3.机构设置
莒山煤矿设置了以董事长（兼党委书记）、总经理为主要负责人的安全管理团队，配备有生产副总经理、总工程师、机电副总经理、分管建设副总经理、安全副总经理、通风助理、防治水助理等安全生产管理人员；设有安全科、生产科、调度室、机电科、通风科、水文地测科、安标办、职业卫生科、总工办、技改办等10个职能部室；生产队组设有综采一队、综采二队、综掘一队、综掘二队、开拓队、探放水队、通风队、机电一队、机电 二队、运输队、选煤车间、选运车间等12个作业队组。
全矿在册人员1685人。其中，安全管理人员99人，特种作业 人员373人，井下作业人员519人。矿井按“三班”组织生产作业。早八点班8时至16时（生产班），四点班16时至24时（生产班），零点班24时至次日8时（生产班），其中检修班在14时至17时对设备进行检修，检修期间生产班进行辅助工作。
4.3#煤采掘布置情况
3#煤层布置一个水平，划分有两个采区，分别为一采区和二采区。一采区布置有ZF119搬家工作面和ZF1212巷掘进工作面、ZF1202巷掘进工作面；二采区布置有一个F205综采工作面；同时还布置有一采区回风巷开拓工作面。本起事故发生在3#煤层一采区北翼ZF1212掘进工作面迎头。ZF1212巷掘进工作面沿3#煤层底板掘进，为梯形断面，上宽3.0m、下宽3.8m，巷高2.5m，设计长度840m，事故发生时已掘117m。
5.3#煤各系统情况
（1）开拓开采系统
3#煤采用斜井开拓，布置有3#煤主斜井、3#煤副斜井、3#煤回风立井。一采区大巷采用两巷布置，分别担负原煤运输、辅助运输、通风及行人等任务。
（2）通风系统
矿井3#煤通风方式为中央分列式。3#煤主斜井、3#煤副斜井进风，3#煤回风立井回风。通风方法为机械抽出式。回风立井装备有FBCDZ-8-№22型防爆对旋式通风机两台，一台运行，一台 备用。
（3）供电系统
矿井采用双回路供电，一回路引自李村110KV变电站35KV母线段，另一回路引自北义城220KV变电站35KV母线段。入井由地面6KV配电室采用两趟MYJV22-6/10-3×95mm2高压矿用电缆沿3#煤副斜井敷设至中央变电所形成井下供电双回路。
（4）主运输系统
3#煤运输大巷安装一部DSJ80/40/40×2型胶带输送机，3#煤运煤联络巷安装一部DTL100/40/45型胶带运输机，然后通过主斜井提升至地面。
（5）辅助运输系统
3#煤副斜井安装一台JTP1.6型缠绕式提升机,采用单钩串车提升材料、设备。井底车场及单轨巷采用蓄电池式电机车、采区巷道采用调度小绞车轨道运输，负责井下设备、物料运输任务。
（6）排水系统
矿井3#煤中央水泵房布置3台MD155-30×4型多级离心水泵担负主排水任务，其中一台工作，一台备用，一台检修；敷设1趟DN125mm、2趟DN150mm型无缝钢管作为排水管路，主水泵参数为：额定流量155m3/h，额定扬程120m，功率90kW。
一采区北翼各采掘地点的涌水经管路排入一采区北翼运输、回风巷水仓，再经中央水泵房排至地面。
（7）安全避险“六大系统”
①安全监控系统
矿井安装有KJ90X型安全监控系统。井下共安装分站28台，甲烷传感器90台，一氧化碳传感器38台，温度传感器23台，断电仪43台等各类传感器共323台。该系统主要用来检测甲烷、一氧化碳、风速、负压、温度，以及局部通风机、设备的开停状态，同时监测主要风门开关，工作面电气设备馈电状态等主要参数。
②人员位置监测系统
矿井安装有KJ741型人员位置监测系统，系统配备了主机、备用机以及双机热备软件，井口检卡系统一套，电子公示牌2块，井下安装监测分站73台。可实现实时监测、数据查询、人员轨迹查询、超时超员报警、报表打印等功能。
③通讯联络系统
矿井安装有KT234型通讯联络系统，容量为240部电话，现井上下共安装有92部电话，系统具有紧急呼叫功能，能实现强插、强拆、录音、全呼等功能，能够满足井上下通讯联络。同时安装KT338型广播通讯系统，现井下共安装有30台广播音响，覆盖井下采掘工作面等重要作业场所，能实现全局广播、定点广播、监听、强制通话等功能，能够起到井上下应急广播通讯联络的作用。
④紧急避险系统
矿井在3#煤运输大巷130m处建立有一个可容纳72人的永久避难硐室、在一采区北翼回风巷400m处建立有一个可容纳56人的采区避难硐室。
⑤压风自救系统
矿井地面建有空压机房，配备三台螺杆式空气压缩机，型号分别为ZLS250XI/8、ZLS300XI/8、ZLS300XI/8，能满足井下各采掘点压风自救和风煤钻、风镐等风动设备的使用。矿井压风自救系统管路，采用Φ108×4mm无缝钢管经3#煤副斜井井筒向井下供风，分支管路为Φ76×3mm无缝钢管。
⑥供水施救系统
矿井建有最大储水量为500m3主水池和300m3备用水池，经3#煤副斜井敷设管路至井下各用水地点。于井底车场、候车室各设一组供水施救站；行人巷设两组供水施救站；运输大巷每隔200m安设一组供水施救站；采区进回风巷每隔200m安设一组供水施救站；采煤工作面在每个工作面上下口40m范围内各设一组供水施救站，两顺槽每隔200m设一组供水施救站；在距掘进工作面40m范围内设一组供水施救站，所有掘进巷每隔200m设一组供水施救站。
（8）工业视频系统
矿井安装有工业视频系统，地面机房装有1个网络录像机（DS-8664N-I16），使用海康系统ivms4200软件。井上下各重要场所安装矿用隔爆兼本安型摄像仪KBA127(A)、矿用本质安全型摄像仪KBA12、矿用本安型摄像仪KBA12S（长线）共计32台，分别安装于地面调度室、工业广场、风机口、中央变电所、中央水泵房、采掘工作面、皮带运输机头、永久避难硐室、大型设备安装回撤点等重要作业场所。在ZF1212掘进面迎头附近安设有型号为KBA12（S）型钻探摄像仪。
（二）山西兰花煤炭实业集团有限公司
山西兰花煤炭实业集团有限公司（以下简称兰花集团）成立于1997年9月9日，为晋城市地方国有控股企业，《营业执照》机构代码为911405001112084617，营业期限为1997年9月9日至长期。《安全生产许可证》证号为(晋)MK安许证字〔2022〕ECQQ037DB1，有效期自2020年05月18日至2023年05月17日，现已延期至2026年05月17日。
兰花集团注册资本10.08亿元，股东及股权结构为：晋城市国有资本投资运营有限公司占51.066%，沁和能源集团有限公司占28.01%，泽州县国有资本投资运营有限公司占7.551%，山西省财政厅占7.199%，高平市国有资本投资运营集团有限公司占6.174%。现有核心控股企业山西兰花科技创业股份有限公司（为上海证券交易所上市公司）和东峰煤矿、莒山煤矿2个全资煤矿子公司，以及煤化工、新材料（己内酰胺、纳米碳酸钙）、新能源（煤层气、瓦斯发电、风力发电）、医药健康、房地产、现代服务业等,员工总数2.5万余人。
兰花集团设有董事长1名、总经理1名、副总经理2名、总工程师、总经理助理、财务总监、总经济师各1名。其中，总工程师负责安全环保、煤矿“一通三防”及煤矿地测防治水工作。
公司下设有办公室、党委组织部、党委办公室、宣传中心、纪检监察部、工会、战略投资部、财务部、人力资源部、经营管理部、安全环保部、法律与风险管理部等职能部门。
（三）山西兰花科技创业股份有限公司
山西兰花科技创业股份有限公司（以下简称兰花科创）成立于1998年12月，公司股票1998年12月17日在上交所上市，股票名称：兰花科创，证券代码：600123；公司《营业执照》机构代码为91140000713630037E，营业期限为1998年12月8日至长期；《安全生产许可证》证号为(晋)MK安许证字〔2022〕ECQQ070DB1，有效期自2020年03月30日至2023年03月29日，现已延期至2026年03月29日。
兰花科创现有注册资本114240万元，其中兰花集团占45.11%，社会公众股占54.89%。截止2021年底，总资产287.25亿元，净资产129亿元，员工约1.83万人。现有望云、伯方、唐安、大阳4个煤矿分公司和山西朔州山阴兰花口前煤业有限公司、山西朔州平鲁区兰花永胜煤业有限公司2个全资子公司以及山西兰花科创玉溪煤矿有限责任公司、山西兰花同宝煤业有限公司、山西兰花百盛煤业有限公司、山西兰花集团芦河煤业有限公司、山西兰花沁裕煤矿有限公司、山西兰花焦煤有限公司、山西古县兰花宝欣煤业有限公司、山西蒲县兰花兰兴煤业有限公司8个控股子公司，同时参股山西亚美大宁能源有限公司。 公司设有董事长兼总经理1名，分管煤矿、化工安全副总经理各1名，分管煤矿、化工生产副总经理各1名，分管煤矿、化工总工程师各1名，分管环保、供应、销售、审计、企管、培训、内控副总经理各1名，总会计师1名，董事会秘书1名，副总工程师2名。设置了生产技术部、机电部、通风防突部、地质防治水部、安全监察部、总调度室、项目管理处、技术中心、信息中心、培训中心、人力资源部等业务职能部门。
二、事故地点基本情况
（一）3#煤一采区北翼设计及变更情况
为了回收3#煤一采区北翼煤炭资源，莒山煤矿于2019年5月委托太原华煤工程设计有限公司编制了3#煤一采区北翼采区初步设计。该设计采区可回采面0.9538km2，地质储量318万吨，可采储量248万吨，设计回采工作面8个，兰花集团于2019年5月14日进行了批复。
2021年8月，莒山煤矿进行了第一次采区设计变更，原因是掘进过程中遇空巷过多，顶板维护困难。变更内容是将一采区运输大巷向东南移动约180m、一采区回风大巷向东南移动约150m；同时对回采工作面布置方向由南北变更为西北，工作面个数由8个调整为15个。变更后采区面积0.92km2，地质储量410.5万吨，可采储量249.4万吨，兰花集团于2021年8月21日组织进行了审查，于2022年4月1日进行了批复。2022年3月，莒山煤矿进行了第二次采区设计变更，原因是为了解决一采区北翼通风紧张及改造辅助运输系统，变更内容是新掘一条一采区轨道回风巷，对回采工作面布置进行了变更，变更后剩余可回采工作面11个。变更后采区面积0.9km2，地质储量413.4万吨，可采储量249.4万吨，兰花集团于2022年3
月18日组织进行了审查，于2022年4月25日进行了批复。
2022年12月，莒山煤矿进行了第三次变更，原因是一采区北翼运输巷、北翼回风巷开拓过程中出现涌水，经地面瞬变电磁法勘探，前方存在采空区积水异常区，为了避开积水异常区，缩减了采区范围。变更内容是大巷开拓和后期工作面不再布置，采区边界缩小约200m，剩余可回采工作面7个，变更后采区面积0.6km2，地质储量312.3万吨，可采储量177.6万吨。由于此次变更只是缩小采区范围，兰花集团认可变更但未批复。
（二）ZF1212巷掘进工作面基本情况
事故发生在3#煤层一采区ZF1212巷掘进工作面迎头，距巷口117m处。ZF1212巷道位于一采区北翼，该区域3#煤层煤厚平均为4.2m-6.12m，经刀柱法采煤（沿顶板）后形成诸多采空区，采空区积水对复采威胁较大。2022年11月，山西仲煤工程设计有限公司编制了《ZF121工作面放顶煤开采设计》，巷道设计长度840m，为全煤巷道，沿3#煤底板掘进，采用炮掘工艺、工字钢棚支护。ZF1212巷掘进至90m时遇地层大角度抬升，巷道揭露底板砂质泥岩，至117m（事发位置）处该巷一直为半煤岩巷。
（三）ZF1212巷掘进工作面探放水设计
1.超前探放水（物探+钻探）
莒山煤矿于2022年10月30日由水文地测科编制完成了《ZF1212巷掘进工作面探放水设计及安全技术措施》，2022年10月31日进行了会审。该设计介绍了ZF1212巷掘进工作面水文地质条件，规定了探放水采用物探、钻探相结合的方式进行，并规定钻探结束后由防治水机构验收人员、探放水队跟班干部、掘进队跟班干部、当班安全员、调度员进行联合验收，并制定了钻探过程中一系列安全技术措施。物探设计规定：超前物探采用井下瞬变电磁法循环探测，有效探测距离为100m，超前距为30m，允许掘进70m。
钻探设计规定：超前钻探设计8个钻孔，钻孔分上下两排布置，上排为6#、7#、8#钻孔，下排为1#、2#、3#、4#、5#钻孔。其中，6#（中间孔）、7#（左偏20o）、8#（右偏20o）钻孔倾角向上大于煤层倾向3o；1#（中间孔）、2#（左偏20o）、3#（右偏20o）钻孔顺煤层倾向，4#（左偏10o）、5#（右偏10o）钻孔倾角向上大于煤层倾向1o，钻孔长度86m至92m不等，掘进时保持30m超前距。
2.逐班探测（短探）根据《山西兰花集团莒山煤矿有限公司逐班探眼管理制度》和《ZF1212巷掘进作业规程》，水文地测科根据工作面需要下发逐班探测通知单至调度室，由调度室转发各掘进队组和安全科，掘进队组具体实施逐班探测，安全员负责监督并向调度室汇报逐班探测执行情况。2023年1月4日，水文地测科下达《水文地测科通知单》，通知单明确规定了ZF1212巷、ZF1201巷逐班探测最新参数和相关要求。逐班探测布置8个探眼，分上下两排布置，上排为1#、2#、3#探眼，下排为4#、5#、6#探眼。其中，4#（左偏40o）、5#（正前方）、6#（右偏40o）探眼顺煤层倾向，长度分别大于8m、6.5m、8m，开孔高度距底板1.2m；1#（左偏40o）、2#（正前）、3#（右偏40o）探眼上仰35o,长度分别大于8m、6.5m、8m，开孔高度距顶板0.3m；允许掘进1.8m。7#探眼探顶板方向，倾角上仰60o，每掘进4m探测一次，探测长度不小于8m，8#探眼垂直左帮，每7m探测一次，探测长度不得小于8m。
三、事故发生经过、应急处置及事故报告情况
（一）事故发生经过
2023年1月26日23时许，莒山煤矿开拓队召开27日0点班班前会，会上开拓队队长贾彦波分配了当班任务，安排班组长蔡小雷及刘学文、陈卫堆、平创亮、段雷刚、侯伟华等6人到 ZF1212巷掘进作业，并强调了安全注意事项。
1月27日0时50分左右，蔡小雷等6人陆续到达ZF1212巷。进入工作面后，蔡小雷看到工作面迎头煤体破碎，需要维护，就安排现场人员维护顶板、准备支护材料。期间，安全员郭树芳、瓦检员郜晋胜先后来到工作面进行现场安全监督和瓦斯检查。凌晨3时左右，侯伟华、段雷刚从巷口搬运材料至工作面迎头，见到蔡小雷、陈卫堆、刘学文3人正在迎头左帮底部的矸上打放炮眼，段雷刚就开始配合清理工作面底板上的浮煤浮渣，侯伟华开始用背板背顶、对迎头附近的棚梁支护加固。期间，开拓队0点班跟班队干张长买进入工作面检查，约30分钟后离开ZF1212掘进工作面去了ZF1202掘进工作面。
3时30分左右，平创亮配合把放炮母线拉开、摆顺，做好了放炮前母线的铺设准备。蔡小雷担心放炮后顶板破碎，不好上棚梁，就在放炮前安排人员用前探梁把棚梁托住。在做好放炮前的准备工作后，工作面现场人员全部撤到了回风联络巷口警戒线之外，等待放炮。
放炮后，蔡小雷安排平创亮在巷口一部煤溜机头开煤溜，其余5人进入工作面（不含安全员）。到达迎头后，蔡小雷安排侯伟华去二部煤溜机头（距离迎头约20m）开煤溜，其他几人在迎头清煤清矸、安装溜槽。凌晨4时30分左右，在工作面浮煤浮渣基本清理完毕后，二部煤溜出现故障，侯伟华通过信号装置喊话让平创亮拿两条螺丝进工作面。随后，蔡小雷安排平创亮和段雷刚到巷口运长背板。
凌晨4时37分左右，郜晋胜到工作面巡检，走到二部煤溜机头向里5-6m处同坐在探水钻机旁的郭树芳说话，工作面迎头蔡小雷、刘学文、陈卫堆3人在维护顶板。大约1分钟后，郜晋胜听到陈卫堆说：“顶上怎么流开水了！”，紧接着就听见“咚的一声巨响，郜晋胜看到第一架棚已经倾斜，他扭头就往外跑， 侯伟华跑在他前面。两人向外跑的过程中，间断性地听到“咚”“咚”“咚”的沉闷巨响，同时感觉到有气流在背后推着，并伴有臭鸡蛋味。侯伟华、郜晋胜跑到北翼运输大巷10号联络巷时，看到两个排水工，就赶紧通知他们往外撤。凌晨4时45分左右，郜晋胜跑到ZF1202巷口，立即打电话向调度室进行了汇报。
随后，调度室通知了井下人员撤离，并组织开展现场救援。经人数清点，开拓队蔡小雷、刘学文、陈卫堆及安全员郭树芳4 人被困井下。
（二）事故应急处置情况
1.莒山煤矿应急处置情况
4时45分，莒山煤矿当班调度员王小浑接到事故报告后立即电话通知了值班领导总经理郭栋和董事长崔文峰，并通知井下一采区受水害威胁区域人员全部撤离至安全地点。郭栋接到通知后立即赶往井下事故现场，到达现场后会同跟班领导机电副矿长宋俊斌迅速组织开展抢险救援工作。崔文峰于4时50分左右到达调度指挥中心，了解事故现场情况后，下达命令启动《生产安全事故综合应急预案》，通知指挥部全体成员到达指挥中心，紧急安排井下人员撤离及自救，根据透水情况有序组织抢排水作业，兼职救护队井口待命，随后与生产副总经理张付平先后到达现场进行指挥救援。宋俊斌组织现场电工恢复北翼回风巷MD155-30*4型离心泵运行，然后组织现场人员抬运北翼回风巷内备用4寸钢管至北翼运输巷，接通原4寸排水管路，同时抬运两台BQS50-80-22型备用潜水泵至北翼运输巷安装，确保北翼回风巷两趟6寸排水管，北翼运输巷1趟6寸、1趟4寸排水管全部投入抢险排水。调度室协调机电科和运输队，紧急调配地面备用应急排水设施。
2.晋城市应急处置情况
1月27日8时10分，莒山煤矿将事故情况向晋城市应急管理局进行了电话汇报。市应急管理局接到电话汇报后，立即向晋城市市委、市政府进行汇报。市委、市政府接到事故报告后，第一时间启动应急救援预案，主要领导迅速赶到现场，成立了事故抢险救援指挥部，下设综合协调组、现场抢险救援组、技术组、救护组、社会稳定组、宣传报道组、应急保障组、善后处理组8个工作小组开展工作。
8时30分，指挥部调集晋城市应急救援救护队立即赶赴莒山煤矿，随后高平市军事化矿山救护队、晋能控股装备制造集团救护消防中心、国家矿山应急救援汾西队的人员也陆续到达现场展开事故抢险救援工作。
经紧张有序的抢险救援，于1月29日6时30分左右，在北翼运输巷与ZF1212巷交叉口机头位置，发现第一名遇难人员（陈卫堆）；于1月29日10时20分左右，在ZF1212巷回风绕道风门处发现第二名遇难人员（郭树芳）；于1月30日15时15分左右，在ZF1212巷约40m处发现第三名遇难人员（蔡小雷）；于1月31日17时32分左右，在ZF1212巷约70m处发现第四名遇难人员（刘学文）。4名遇难人员全部升井后，现场抢险救援 工作结束。
（三）事故报告情况
1月27日4时38分，莒山煤矿调度室监测到ZF1212掘进面回风甲烷传感器超限报警；4时45分，接到井下ZF1212掘进面发生水害事故的电话报告后，立即将事故情况汇报给了崔文峰；4时50分，崔文峰赶到调度室了解情况后立即下井现场指挥抢险救援。5时05分，张长买在井下核查人数后，向调度室汇报4 人被困。
27日5时32分，兰花科创调度室打电话询问莒山煤矿瓦斯超限原因，莒山煤矿调度员在电话中汇报井下发生透水事故，有4人被困。
27日8时10分，崔文峰安排调度室向晋城市应急管理局、国家矿山安全监察局山西局监察执法九处电话汇报事故情况。
崔文峰接到事故报告后，未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第九条第一款及《生产安全事故信息报告和处置办法》（原国家安全生产监督管理总局令第21号）第六条第一款规定，在事故发生后1小时内向县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，属迟报。
四、企业安全管理情况及存在的主要问题
（一）莒山煤矿
1.安全管理情况
莒山煤矿《安全生产委员会制度》规定，矿长每周五安排安全大检查，按照责任区域划分为若干个检查组，各检查组对指定责任区的安全检查工作负责。2022年12月、2023年1月共安排8次安全大检查，发现151条隐患（未发现水害隐患），全部整改到位。
2022年12月14日莒山煤矿向兰花科创提出《关于报审<ZF121放顶煤工作面开采设计>和<ZF121放顶煤工作面开采设计评审意见书>的请示》，2022年12月29日兰花科创公司下发《关于莒山煤矿<ZF121放顶煤工作面开采设计>的批复》原则同意ZF121工作面放顶煤开采设计，要求“利用现有巷道和生产系统对周边采空区及空巷内积水、积气处理完毕后，方可开始掘进和回采”。但早在2022年12月5日，莒山煤矿生产副总经理张付平已安排开拓队负责ZF1211巷掘进，至12月9日遇采空区积水停掘；2022年12月14日，张付平安排开拓队负责ZF1212巷掘进；水文地测科总体负责ZF1212巷掘进工作面防治水工作，水文地测科技术员负责超前物探；探放水队负责超前钻探施工，钻探结束后由探放水队跟班干部、掘进队跟班队干、当班安全员、调度员、防治水机构验收人员进行联合验收；开拓队根据地测科通知单进行逐班探测钻孔施工，每班安全员现场监督逐班探测情况并向调度室汇报具体情况。
2.安全管理方面存在的主要问题
（1）未经批复提前布置掘进工作面
2022年12月29日兰花科创同意ZF121工作面放顶煤开采设计，而莒山煤矿生产副总经理安排开拓队分别于2022年12月5日、2022年12月14日就开始掘进ZF1211巷、ZF1212巷，施工时间早于设计批复时间，也未执行批复设计中“利用现有巷道和生产系统对周边采空区及空巷内积水、积气处理完毕后，方可开始掘进和回采”的要求。
（2）重生产轻安全，盲目组织作业
莒山煤矿在一采区北翼10#联络巷向里240m范围内掘进时多次探到采空区积水。2022年12月，在一采区北翼回风巷、一采区北翼运输巷探到采空区积水，在尚未探清、放净老空水的情况下，于12月5日开始掘进ZF1211巷，至12月13日掘进9.2m，探到采空区积水，停掘。在未查明积水、采取治理措施消除隐患的情况下，于12月14日在ZF1211巷口西移约89m处开始掘进ZF1212巷，冒然开掘新巷道，在危险区域组织掘进作业，布置复采工作面。
（3）超前探放水和逐班探测不落实
莒山煤矿不执行井下物探管理规定，日常物探探到异常区后，水文地测科领导要求删除物探异常区，且ZF1212掘进工作面70m处未做物探，伪造物探报告。超前钻探施工不到位，钻孔长度不满足《煤矿防治水细则》第四十八条第（一）项规定的超前距30m的要求，执行10m超前距，且钻孔数量不达设计要求。ZF1212巷掘至112m处后，2023年1月19日8点班、16点班进行的最后一轮超前钻探未按照设计的8个钻孔进行施工，仅施工4个钻孔，钻孔长度均未超过20m（设计长度为86～92m）。在钻孔数量不达设计要求，钻孔长度不满足30m超前距的情况下，2023年1月19日水文地测科违规下达《准许采掘通知单》，允许开拓队掘进10m。逐班探测执行不到位，开拓队未按要求进行短探，2023年1月25日8点班，ZF1212巷掘进前打了4个短探探眼，1#、2#、3#号探眼探8m，7#探眼探6m，未打4#、5#、6#探眼，不达规定要求，违规向前掘进。至事故发生，共六个班次未按规定要求进行逐班探测，未查清工作面前方存在的水害隐患。
（4）探放水相关资料造假，应付上级检查探放水队每次探水时不按规定安排跟班干部跟班，仅派1名探水工携带3名探水工人员定位卡到工作面探水，由掘进队组派2名掘进工配合。钻探结束后，水文地测科验收工作流于形式，只安排现场人员在空白验收表上签字，水文地测科人员携带调度室人员定位卡入井，调度室人员从未到现场进行过验收。
为应付上级检查，水文地测科在已签字的空白《莒山煤矿探放水安全确认移交表》《探水孔工程质量验收表》上伪造符合规定的钻孔数据。
（5）安全检查工作流于形式
该矿每周五开展的安全隐患大排查，制定有检查方案，参加人员多、检查范围广，但检查问题浮于表面、流于形式，均未发现防治水方面存在的诸多问题，致使长期存在的问题得不到解决。
（6）调度室视频监控系统、通讯联络系统管理不力事故发生前ZF1212视频监控摄像头多次出现无法正常监控工作面迎头探放水和掘进作业的情况，包括摄像头距离迎头较远、人为将摄像头扭向煤壁等情形；工业视频系统未有效利用，也未记录事故发生时现场情况。矿井调度通信系统电话录音功能在2022年10月19日出现故障后，至事故发生仍未修复。
（7）迟报生产安全事故
莒山煤矿未依法在规定时间内上报事故。
（二）兰花集团
1.安全管理情况
2022年7月1日之前，兰花集团作为莒山煤矿上级主体企业，承担煤矿企业安全生产主体责任，下设安全环境部对莒山煤矿、东峰煤矿进行日常安全管理。2022年6月24日，兰花集团召开董事长办公会研究决定，自2022年7月1日开始，兰花集团委托兰花科创全面承担东峰、莒山两座矿井安全生产与环保管理监管主体责任，至此兰花科创负责东峰、莒山两矿安全、生产、环保等有关事宜。根据《山西兰花煤炭实业集团有限公司关于进一步明确安全生产挂牌责任领导及责任处室的通知》（晋兰司发〔2022〕33号），莒山煤矿安全生产挂牌责任领导为总经理刘守强和总经理助理原育峰，要求每月下矿检查1次。2022年11月、12月、2023年1月刘守强和原育峰共同到莒山煤矿检查3次，发现问题44条，全部整改完毕，检查次数符合规定要求。
2.安全管理方面存在的主要问题自2022年7月1日兰花集团委托兰花科创履行安全生产管理责任后，将兰花集团安全生产管理机构与兰花科创安全生产管理机构进行了合并。依据《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第一款、《中华人民共和国安全生产法》第十五条的规定，兰花集团与兰花科创安全管理机构合并后，兰花集团未认真履行主体责任，未发现探放水方面存在的问题。
（三）兰花科创
1.安全管理情况
依据《山西兰花科技创业股份有限公司关于印发<2023年煤矿安全生产督查检查计划>的通知》（晋兰股字〔2023〕25号）和《山西兰花科技创业股份有限公司关于调整企业安全监管责任人的通知》（晋兰股字〔2022〕265号），董事长、总经理、总经理助理、总工程师及部室负责人对所属煤矿开展包矿检查，各专业部室开展一通三防、防治水、顶板管理等专项检查。安全监察部（一部）负责煤矿安全隐患排查和风险分级管控等工作，作为莒山煤矿包矿部室，每月对莒山煤矿检查2次。
2022年11月至2023年1月，兰花科创共对莒山煤矿检查7次，发现隐患71条，全部整改完毕；其中安全监察部牵头组织检查5次，检查次数符合规定要求。
根据《山西兰花科技创业股份有限公司驻矿安全监督员管理办法（2017修订版）》要求，兰花科创向莒山煤矿派驻两名驻矿安全监督员，要求驻矿安全监督员程国庆、时斌每月驻矿不少于22天，入井检查不少于18次。经查，程国庆2022年11月出勤26天、入井检查22次；12月出勤24天、入井检查20次，2023年1月出勤24天、入井检查19次；时斌2022年11月出勤26天、入井检查21次，12月出勤24天、入井检查20次，2023年1月出勤24天、入井检查18次，检查次数符合规定要求，未发现水害方面隐患。
2.安全管理方面存在的主要问题
（1）兰花科创受委托后未认真履行安全管理职责。虽然按照规定对莒山煤矿进行了安全检查，但检查工作不细致。2023年1月11日，兰花科创对莒山煤矿开展了地质防治水专项检查，共发现7条问题，均为阀门漏水、排水沟杂物多等小问题，无针对一采区北翼防治水工作的实质性问题。未发现莒山煤矿及长期以来防治水方面存在的物探造假、钻探施工钻孔长度不够和数量不足、钻探验收流于形式、探放水资料造假等突出问题。
（2）安全管理存在漏洞。2022年12月29日兰花科创下发《关于莒山煤矿<ZF121放顶煤工作面开采设计>的批复》原则同意ZF121工作面放顶煤开采设计，批复后兰花科创未跟踪落实，对莒山煤矿未批先掘，未疏放干净ZF121放顶煤工作面周边采空区积水即开始掘进等失察。
（3）驻矿安全监督员工作失职，不熟悉莒山煤矿探放水设计内容。驻矿期间，不认真履行驻矿安全监督员职责，对探放水工作监督检查不严不细，未发现莒山煤矿防治水工作存在的诸多问题。未制止ZF1211巷、ZF1212巷未批先掘的违规行为。
（4）未按规定督促、上报事故。兰花科创接到莒山煤矿事故报告后，未督促莒山煤矿及时上报事故，也未向有关部门报告事故。
五、中介机构服务情况及存在的主要问题
（一）山西省煤炭地质一一四勘查院有限公司山西省煤炭地质一一四勘查院有限公司（原山西省煤炭地质114勘查院，以下简称114勘查院）位于山西省长治市潞州区威远门北路49号，隶属于山西地质集团有限公司，为省属国有企业，注册资金2亿1千万元。114勘查院设有董事长、总经理、副总经理、工会主席、总工程师等，在册员工386人，其中中高级技术人员112人。公司下设地质研究中心、测绘技术中心、物探技术中心、地环技术中心、生态技术中心、工程技术中心、矿产技术中心等7个机关部室及工程处、酒店等经营性实体13个。公司主要业务为矿产资源勘查、地质灾害治理工程勘查和危险性评估、建设工程设计、施工、监理、勘察等。
1.技术服务情况
114勘查院于2021年12月编制了《山西兰花集团莒山煤矿有限公司煤矿隐蔽致灾地质因素普查报告》，该报告2022年1月经专家评审，3月修改完成了该报告。于2022年10月编制了《山西兰花集团莒山煤业有限公司一采区北翼地面瞬变电磁法勘探报告》，同年11月经专家评审，修改完成了该报告；于2022年10月编制了《山西兰花集团莒山煤矿有限公司煤矿防治水“三区”管理报告》，同年12月份经专家评审，修改完成了该报告。
2.存在问题
根据《煤矿地质工作规定》，采空区普查应采用调查访问、物探、化探和钻探等方法查明采空区积水情况。该院在编制《山西兰花集团莒山煤矿有限公司煤矿隐蔽致灾地质因素普查报告》过程中，未开展地面物探工作，井下实地调查时矿方明确告知一采区北翼运输巷正前挡水墙处正疏放采空区积水，也未进一步进行化探确定水源。违反《晋城市应急管理局晋城市地方煤矿安全监督管理局关于切实做好煤矿隐蔽致灾因素普查治理工作的通知》（晋市应急煤机发〔2021〕227号）规定，未考虑2021年晋城市强降水对采空区积水补给作用，违规引用2021年10月以前的资料作为编制依据。在报告中得出3#煤层“未来三年采掘范围内不存在采空积水区”的错误结论，与事实严重不符；《山西兰花集团莒山煤业有限公司一采区北翼地面瞬变电磁法勘探报告》编制过程中存在技术性偏差，未圈定ZF1212巷道事故地点采空区积水低阻异常区；《山西兰花集团莒山煤矿有限公司煤矿防治水“三区”管理报告》编制过程中矿井水患分析和“三区”划分章节对采空区积水情况描述章节，刻意回避3#煤一采区北翼采空区积水情况（3#煤一采区北翼运输巷疏放水现状和地面物探第二低阻异常区），在未说明划分理由的情况下，将3#煤一采区北翼划分为可采区（包括本次事故的ZF1212巷道）。 采空区积水相关章节内容虚假，报告回避重要事实。
（二）山西新宝通地质勘查有限公司
山西新宝通地质勘查有限公司（以下简称新宝通公司），为自然人投资入股的有限责任公司（民营小微企业），公司成立于2022年3月1日，主要业务为矿产资源勘查、地质勘查技术服务、水文服务。公司目前有4人，暂未设内部机构，总经理1名，监事1名，技术负责人1名，司机兼办事员1名。
1.技术服务情况
新宝通公司于2022年9月26日与莒山煤矿签订了《山西兰花集团莒山煤矿有限公司矿井水文地质类型报告》编制合同，根据合同，该公司主要任务为在整理甲方提供相关资料的基础上，通过调查、分析研究，按照相关规范及要求编制《山西兰花集团莒山煤矿有限公司水文地质类型报告》，该公司于2022年9月编制完成了该报告，同年11月份，该公司经专家评审，修改完成了该报告。
2.存在问题
新宝通公司技术力量薄弱，公司仅有4人，且懂技术的只有2 人，报告部分章节外包。在编制《山西兰花集团莒山煤矿有限公司水文地质类型报告》时未充分收集3#煤井田及周边老空水分布状况，在矿井水文地质类型划分部分未说明一采区北翼大量采空区旧巷积水情况和地面瞬变电磁法探测的采空富水异常区，而是引用114勘查院出具的存在问题的报告，虽然该报告在第四章第二节中提到3#煤存在物探异常区，但仍然得出“现有采空区积水对未来三年采掘基本无影响”的错误结论。
六、地方安全监管情况及存在问题
（一）市级监管煤矿五人包保小组
1.主要职责和履职情况
按照《山西省人民政府办公厅关于认真落实煤矿安全监管责任扎实搞好煤矿安全工作的通知》（晋政办发〔2009〕186号）等文件要求，晋城市成立4个市级监管煤矿五人包保小组履行政府安全监管检查职责，在市应急管理局指导下开展工作。根据《晋城市应急管理局晋城市地方煤矿安全监督管理局关于明确2022年市级监管煤矿五人包保小组有关事项的通知》（晋市应急煤综发〔2021〕236号）文件，明确2022年7月4日-2022年12月31日，由市级监管煤矿五人包保小组第三组负责莒山煤矿等5座煤矿的日常安全监管。根据《晋城市应急管理局晋城市地方煤矿安全监督管理局关于明确2023年市级监管煤矿五人包保小组有关事项的通知》（晋市应急煤综发〔2022〕263号）文件，明确2023年1月1日-2023年7月2日，由市级监管煤矿五人包保小组第四组负责莒山煤矿等5座煤矿的日常安全监管。要求每周对包保的每座煤矿现场检查1次。经查，2022年11月-12月，市级监管煤矿五人包保小组第三组共对莒山煤矿检查5次，查出问题46条，11月份受疫情封控影响，检查次数不符合每周现场检查1次要求。2023年1月份，市级监管煤矿五人包保小组第四组共对莒山煤矿检查3次，查出问题65条，检查次数符合规定要求。
2.存在的主要问题
市级五人小组对莒山煤矿检查不严、不细，未发现莒山煤矿存在的ZF1212掘进工作面未批先掘、探放水钻孔施工不到位、验收资料弄虚作假、逐班探测执行不到位等问题。
（二）煤矿安全监管专员
1.主要职责
根据山西省人民政府办公厅印发的《山西省煤矿安全监管专员制度》（晋政办发〔2020〕109号），晋城市能源局派驻2名煤矿安全监管专员对莒山煤矿履行第一安全监管职责。按照晋城市安委办关于印发《晋城市煤矿安全监管专员管理办法的通知》（晋市安委办〔2021〕34号）要求，监管专员要在每月深入监管煤矿履职不少于2次的基础上，至少每2个月下井检查1次，及时掌握监管煤矿的基本情况。
2.职责履行情况
2022年莒山煤矿安全监管专员为市能源局李红明、张瑛，2023年为市能源局邢海斌和宋文栋。2022年11月-12月，莒山煤矿安全监管专员李红明、张瑛在监管期间对莒山煤矿检查2次，下达《晋城市煤矿安全监管专员现场监管意见书》2份，发现安全隐患12条。
受疫情封控和自身健康影响，检查次数未达规定要求；2023年1月11日，莒山煤矿安全监管专员邢海斌和宋文栋首次到莒山煤矿安全检查，与矿方主要领导及中层进行了座谈，详细了解了2022年安全生产情况及2023年工作计划，对存在的顶板、水患等突出问题要求克服麻痹松懈思想，科学安排作业计划，确保安全，并下达《晋城市煤矿安全监管专员现场监管意见书》1份。
3.存在的主要问题
2023年1月11日到矿检查1次，检查时未深入井下采掘工作面检查，未发现该矿探放水存在的问题。
（三）晋城市应急管理局
1.主要职责及履职情况
晋城市应急管理局主要职责为负责全市应急管理工作，按照分级、属地原则，负责监督管理工矿商贸行业企业安全生产工作，负责煤矿安全监督管理工作。设有煤矿安全监管综合科、煤矿通风安全监管科、煤矿地质机电安全监管科等17个科室，设有市应急管理综合行政执法支队等5个直属单位。
根据《晋城市应急管理局晋城市地方煤矿安全监督管理局关于明确2022年度煤矿安全监管责任划分的通知》（晋市应急煤综发〔2021〕239号）文件，2022年度莒山煤矿安全监管责任单位为市应急管理综合行政执法队。根据《晋城市应急管理局晋城市地方煤矿安全监督管理局关于明确2023年度煤矿安全监管责任划分的通知》（晋市应急煤综发〔2023〕3号）文件，2023年度莒山煤矿安全监管责任科室为煤矿地质机电安全监管科。文件要求，对市级直接监管煤矿每个安全监管责任科室（单位）严格按照省应急厅煤矿分类名单执行分类安全监管检查频次（A类每半年至少检查1次，B类每季度至少检查1次，C类每月至少检查1次，D类实行不定期巡查）进行检查，莒山煤矿属于B类煤矿。经查，2022年第四季度，市应急管理综合行政执法队对莒山煤矿安全检查1次，查出问题38条，下达《责令限期整改指令书》，检查次数符合规定要求；2023年1 月份，煤矿地质机电安全监管科尚未对莒山煤矿进行安全检查。
2.存在的主要问题
市应急管理局对莒山煤矿日常检查过程中不严不细，未发现莒山煤矿存在的ZF1212掘进工作面未批先掘、探放水钻孔施工不到位、验收资料弄虚作假、逐班探测执行不到位等问题。
七、事故类别、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失事故类别：依据《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》（矿安〔2023〕7号）划分的事故类别，认定此次事故为水害事故。
人员伤亡情况：经调查，本起事故共造成4人死亡。
直接经济损失：依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等有关规定统计，本起事故共造成直接经济损失876.12万元。
八、事故原因和性质
（一）事故原因
1.直接原因
经综合分析认定：莒山煤矿在未消除复采区域水害事故隐患的情况下安排掘进ZF1212巷，超前钻探（长探）违反《煤矿安全规程》，逐班探测（短探）违反作业规程，前方积水未探明，危险掘进，受老空水的长期浸泡和放炮对围岩（煤）的破坏，并叠加采场应力与水压力耦合的影响，3#煤上部老空积水突破厚度有限的煤壁瞬间溃入工作面，造成4人遇难，是本起事故的直接原因。
2.间接原因
（1）莒山煤矿重生产，轻安全。违反兰花科创《综采放顶煤工作面管理办法》规定，在ZF121放顶煤工作面开采设计未批复，周边采空积水未疏放干净、隐患未消除的情况下提前开掘ZF1211巷、ZF1212巷。
（2）莒山煤矿防治水工作责任层层悬空，管理混乱。违反《煤矿防治水细则》第四十八条第（一）项规定，擅自将探放水钻孔超前距确定为10m；防治水制度不落实，探水钻孔钻探、验收、移交工作未按要求执行；未认真进行物探，物探报告造假，探放水弄虚作假；长探不到位、短探不落实。
（3）莒山煤矿隐患排查流于形式，现场安全监督形同虚设。 未按《中华人民共和国安全生产法》第四十一条规定，对辨识出的水害重大风险未采取相应管控措施，安全隐患大排查流于形式，现场安全管理混乱。工业视频未有效利用，探放水相关制度及作业规程在现场得不到有效落实，现场安全监督形同虚设。
（4）兰花集团企业主体责任不落实，疏于管理。2022年7月1日将日常安全管理责任委托给兰花科创后，日常疏于安全监督管理；总工程师对莒山煤矿的复采防治水工作未引起足够重视，包矿领导到矿检查期间也未发现莒山煤矿防治水工作造假的情况。
（5）兰花科创安全管理不到位，日常安全监督检查不严不细。
自2022年7月1日受委托对莒山煤矿进行安全监管后，安全管理不到位，日常安全监督检查不认真、不仔细，未发现ZF121放顶煤工作面未批先掘以及探放水方面存在的诸多问题。
（6）中介机构技术服务不到位，出具严重失实的水文地质相关报告。地质勘查机构编制报告过程中不深入现场实地勘察，在工程量不足的情况下出具结论严重失实的水文地质相关报告，报告评审专家把关不严。
（7）地方安全监管部门贯彻落实省市有关安全生产方针、政策及规定不力。日常安全检查不严、不细、不全面，未发现莒山煤矿探放水方面存在的诸多问题。
（二）事故性质
经调查认定，本起事故是一起生产安全责任事故。
九、事故责任及处理建议
（一）不予追究责任人员（2人）
1.蔡小雷，男，汉族，1978年9月出生，群众，开拓队ZF1212巷掘进工作面事故当班班组长，当班安全生产第一责任人。不执行 《水文地测科通知单》（2023年1月4日）短探要求，在当班未进行短探的情况下，违章指挥，组织掘进作业，导致透水事故发生。对事故发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。
2.郭树芳，男，汉族，1978年8月出生，群众，开拓队ZF1212巷掘进工作面事故当班安全员，主要负责现场安全监督、隐患排查。工作失职，未按规定履行监督检查职责，当班未按照《水文地测科通知单》（2023年1月4日）要求监督落实短探作业，未制止现场作业人员的违章作业行为，导致透水事故的发生。对事故发生负直接责任。
鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。
（二）建议移交司法机关依法处理人员（11人）
莒山煤矿（9人）
3.崔文峰，男，汉族，1970年2月出生，中共党员，莒山煤矿董事长（矿长）、法人代表，矿井安全生产第一责任人，防治水工作第一责任人。未按照《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（二）项规定履行职责，未建立健全开拓队安全生产责任制；不履行莒山煤矿《董事长安全生产责任制》第二十二条、第二十五条规定，重生产轻安全，压缩探放水作业班次，探放水制度落实不到位，在ZF121放顶煤工作面开采设计未批复、周边采空积水未疏放干净、隐患未排除的情况下，同意ZF1211巷、ZF1212巷掘进；2022年12月29日兰花科创对设计批复后未及时停工排除隐患，不执行批复要求，对事故的发生负直接责任。事故发生后违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（七）项、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第九条第一款、《生产安全事故信息报告和处置办法》（原国家安全生产监督管理总局令第21号）第六条第一款规定迟报事故，对事故迟报负直接责任。
建议：移交司法机关依法处理。
依据《山西省人民政府办公厅关于印发进一步强化煤矿安全生产工作的通知》（晋政办发〔2012〕34号）第四条第（三）项规定，吊销其煤矿主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证（证号：142301198809294114），终身不得担任矿长职务。莒山煤矿发生一起较大事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（二）项规定，处上一年年收入60％的罚款；发生事故后迟报，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第（二）项规定，处上一年年收入40％的罚款。两项合并共处上一年度总收入100％的罚款，计人民币壹拾万肆仟壹佰壹拾叁元壹角伍分（*104,113.15）。依据《中华人民共和国安全生产法》第七十八条第一款、《国家安全监管总局关于印发〈对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法〉的通知》（安监总办〔2017〕49号）第二条第（一）项、第（六）项规定，将崔文峰纳入联合惩戒对象。
4.张付平，男，汉族，1967年9月出生，中共党员，莒山煤矿生产副总经理，负责全矿生产组织工作，协调指挥各生产队组日常工作。违反《煤矿安全规程》第二百九十九条规定，在ZF121放顶煤工作面开采设计未批复、周边采空积水未疏放干净、隐患未排除的情况下，提前安排ZF1211巷、ZF1212巷掘进，2022年12月29日兰花科创对设计批复后未及时停工排除隐患，不执行批复要求；不履行《莒山煤矿生产副总经理安全生产责任制》第四条规定，安排探放水队主要从事非探水工作，探放水队每次探水时只派1名探水工。对事故发生负直接责任。
建议：移交司法机关依法处理。
5.杨树才，男，汉族，1972年8月出生，中共党员，莒山煤矿防治水助理兼水文地测科科长，协助总工程师分管地质、测量及防治水工作，全面负责水文地测科工作，组织制定采掘工作面的探放水设计及地质说明书，监督工作面防治水工程执行情况。不履行《莒山煤矿水文地测科科长安全生产责任制》第二条，违反《煤矿防治水细则》第四十八条第（一）项规定，擅自将ZF1212巷掘进工作面最后一次探放水钻孔超前距确定为10m，授意水文地测科长期伪造探放水验收资料、应付上级检查。对事故发生负直接责任。
建议：移交司法机关依法处理。
6.王广胜，男，汉族，1974年6月出生，中共党员，莒山煤矿总工程师，矿井技术负责人，分管“一通三防”和防治水工作等。不履行《莒山煤矿总工程师安全生产责任制》第十二条、第十六条规定，对防治水工作疏于管理、工作失职，不掌握1月19日ZF1212巷长探情况，探水后《准许采掘通知单》不签字审核，且明知1月24日ZF1212巷已开展掘进作业，未采取措施制止；对长期以来存在长探不到位、长探数据造假、违规下达《准许采掘通知单》等问题放任不管，本矿探放水工作责任层层失控，防治水措施不落实。违反《煤矿防治水细则》第七十六条、第七十七条规定、《煤矿地质工作规定》第二十二条、第二十三条,不严格执行《煤矿地质工作规定》第二十九条规定,对井田范围内水文地质及老空水掌握不清，对114勘查院编制的隐蔽致灾地质因素普查报告、地面物探报告及“三区”管理报告审查把关不严。对事故发生负直接责任。
建议：移交司法机关依法处理。
7.张长买，男，汉族，1969年3月出生，群众，莒山煤矿开拓队安全副队长，分管安全工作。事故当班ZF1212巷掘进工作面、ZF1202巷掘进工作面跟班干部，工作失职，未按照《莒山煤矿综掘队安全副队长安全生产责任制》第七条、《莒山煤矿综掘队跟班副队长安全生产责任制》第三条规定，依法履行监督检查职责，未督促ZF1212巷掘进工作面现场人员进行短探，未制止ZF1212掘进工作面作业人员的违章作业行为，导致透水事故的发生。对事故的发生负直接责任。
建议：移交司法机关依法处理。
8.贾彦波，男，汉族，1975年3月出生，中共党员，莒山煤矿开拓队队长，本队安全生产工作第一责任人，组织召开事故当班班前会。对本队职工教育培训不够，不执行《莒山煤矿综掘队队长安全生产责任制》第八条规定，无视《水文地测科通知单》（2023年1月4日）有关要求，短探制度不落实，ZF1212掘进工作面25日早班进行最后一次短探，按规定短探探眼应探7个，实际探4个，不符合设计要求；26日早班短探只探了一个顶眼，至事故发生该工作面六个班次不按规定进行短探，其中5个班次未进行短探，仍然默许现场组织生产，违章指挥，冒险作业等行为。对事故发生负直接责任。
建议：移交司法机关依法处理。
9.张玉伟，男，汉族，1986年9月出生，群众，水文地测科技术员，负责ZF1212巷掘进工作面探放水工作，主要有钻探设计、钻孔验收及井下物探等工作。违反《煤矿安全监察条例》第四十五条规定、《莒山煤矿水文地测科物探技术员安全生产责任制》第七条规定，2023年1月2日ZF1212巷掘进工作面70m处未进行物探，出具物探成果虚假报告。2023年1月19日最后一次超前探放未组织验收。为应付上级检查，根据科长、副科长授意长期编造虚假钻探资料,掩盖探放水工作不到位的事实。对事故发生负主要责任。
建议：移交司法机关依法处理。
10.马海军，男，汉族，1984年6月出生，中共党员，莒山煤矿安全副总经理，负责全矿安全检查和隐患排查工作等。未履行《莒山煤矿安全副总经理安全生产责任制》第十六条规定的安全监督检查职责，对水害隐患未消除就违规开掘ZF1212巷及长期存在长探、短探工作不到位的情况未制止，对安全科工作指导、监督不力，要求不严，组织隐患排查治理不深入。对事故发生负主要责任。
建议：移交司法机关依法处理。
11.贾巍，男，汉族，1982年4月出生，中共党员，莒山煤矿探放水队党支部书记、队长，本队安全生产第一责任人。未履行《煤矿防治水细则》第三十九条规定、《莒山煤矿探放水队队长安全生产责任制》第五条安全生产职责，不重视探水工作，安排探放水队副队长全权负责探水工作，主要精力抓队内搬家倒面、采煤等工作。上任后默认每次探水只安排1名探水工随意携带3个探水工定位卡现场探水的违规做法,本队在册96人，仅有12人持有探水资格证，只有5名探水工从事探水工作，不安排探水跟班干部现场跟班，探放水队伍管理混乱。对事故发生负主要责任。
建议：移交司法机关依法处理。
技术服务机构（2人）
12.李强强，男，汉族，1985年9月出生，九三学社社员，114勘查院地质研究中心职工，作为《莒山煤矿隐蔽致灾地质因素普查报告》的具体承办人员，违反《煤矿地质工作规定》第三十条、第三十六条、国家矿山安全监察局《关于加强煤矿隐蔽致灾因素普查治理工作的通知》（矿安〔2022〕第132号）要求和 《晋城市应急管理局晋城市地方煤矿安全监督管理局关于切实做好煤矿隐蔽致灾因素普查治理工作的通知》（晋市应急煤机发〔2021〕227号）的相关规定，在下井后发现3#煤一采区北翼存在采空区积水的情况下，仍作出“莒山煤矿未来三年采掘范围内不受采空区积水的影响”的结论，报告结论重大失实。对事故发生负主要责任。
建议：移交司法机关依法处理。
13.李彬杰，男，汉族，1992年7月出生，群众，114勘查院地质研究中心职工，为《山西兰花集团莒山煤矿有限公司煤矿隐蔽致灾地质因素普查报告》《山西兰花集团莒山煤矿有限公司煤矿防治水“三区”管理报告》两个报告的主编。未正确履行编制职责，在编制《山西兰花集团莒山煤矿有限公司煤矿隐蔽致灾地质因素普查报告》时，违反《煤矿地质工作规定》第三十条、第三十六条、国家矿山安全监察局《关于加强煤矿隐蔽致灾因素普查治理工作的通知》（矿安〔2022〕第132号）要求和《晋城市应急管理局晋城市地方煤矿安全监督管理局关于切实做好煤矿隐蔽致灾因素普查治理工作的通知》（晋市应急煤机发〔2021〕227号）的相关规定，未考虑到2021年强降雨对莒山煤矿采空区的影响，错误引用莒山煤矿2021年10月份以前的水文地质资料，且在下井后发现3#煤一采区北翼存在采空区积水的情况下，仍作出“莒山煤矿未来三年采掘范围内不受采空区积水的影响”的错误结论；在编制《山西兰花集团莒山煤矿有限公司煤矿防治 水“三区”管理报告》时，刻意回避3#煤一采区北翼采空区积水情况，将一采区北翼划分为可采区（包括本次事故的ZF1212巷掘进工作面）,报告结论重大失实。对事故发生负主要责任。
建议：移交司法机关依法处理。
以上责任人员待司法机关作出处理后，由有关部门（单位）按照管理权限及时给予相应的处理。
（三）建议给予党纪政务处分、行政处罚或其他处理人员（29 人）
莒山煤矿（10人）
14.魏超，男，汉族，1985年9月出生，群众，莒山煤矿调度室主管科员。不正确履行职责，违反《山西兰花集团莒山煤矿有限公司ZF1212巷探放水设计及安全技术措施》规定，作为1月19日ZF1212巷最后一次长探验收人员，未按照《山西兰花集团莒山煤矿有限公司ZF1212巷探放水设计及安全技术措施》要求入井参加验收，而是将定位卡交于张玉伟携带入井，默认他人在《探放水工程质量验收表》上代替本人签字。对事故发生负重要责任。
建议：依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项规定，给予政务撤职处分。
15.李振华，男，汉族，1984年12月出生，群众，莒山煤矿探放水队副队长，分管探放水工作。工作失职，对探放水设计内容不清楚，配合水文地测科探水时，违反《煤矿防治水细则》第四十二条规定，日常探放水达不到设计要求，不按规定探放水；探水时默许1名探水工随意携带3个探水工定位卡现场探水，探水结束后也不向矿上级部门进行汇报；事故工作面1月19日最后一次长探作业未入井参加验收。对事故发生负重要责任。
建议：依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项规定，给予政务撤职处分。
16.李永明，男，汉族，1977年12月出生，群众，莒山煤矿开拓队副队长，1月19日ZF1212巷最后一次长探作业开拓队跟班干部。不履行职责，违反《山西兰花集团莒山煤矿有限公司ZF1212巷探放水设计及安全技术措施》规定，在空白的《莒山煤矿探放水安全确认移交表》《探放水工程质量验收表》上签字，未参加长探钻孔验收。对事故发生负重要责任。
建议：依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项规定，给予政务撤职处分。
17.原广峰，男，汉族，1979年11月出生，群众，莒山煤矿水文地测科副科长，分管3#煤防治水工作，具体负责各工作面探放水工作、审核所有水文地测类资料。不履行职责，违反《煤矿安全监察条例》第四十五条规定，未认真履行《莒山煤矿水文地测科副科长安全生产责任制》第二条规定，在3#煤探放水钻孔打不到位的情况下，根据科长安排让技术员验收造假、伪造资料。对事故发生负重要责任。
建议：依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项规定，给予政务撤职处分。
18.靳忠太，男，汉族，1976年8月出生，中共党员，莒山煤矿安全科科长，监督安全生产规章制度、作业规程和操作规程落实，组织开展事故隐患排查治理工作和反“三违”行动等。未认真履行安全监督职责，对水害隐患未消除、探放水工作执行不到位就违规掘进ZF1212巷的情况未制止，对安全科及安全员管理不严格，隐患排查治理不到位。对事故发生负重要责任。
建议：依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款规定，给予党内严重警告（影响期二年）处分；依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项规定，给予政务撤职处分。
19.李张晋，男，汉族，1986年1月出生，中共预备党员，莒山煤矿调度室主任，主要负责对日常生产进行协调指挥、组织安排等。不履行职责，违反《莒山煤矿调度室主任安全生产责任制》第七条规定，对调度日志记录ZF1212巷掘进工作面不执行探放水制度的情况置若罔闻，不安排调度人员参加探放水验收工作。对事故发生负重要责任。
建议：依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条规定，取消其预备党员资格；依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项规定，给予政务降级处分。
20.张向红，男，汉族，1976年6月出生，中共党员，莒山煤矿安全科安全员，不履行职责，违反《山西兰花集团莒山煤矿有限公司ZF1212巷探放水设计及安全技术措施》规定，作为1月19日ZF1212巷最后一次长探作业参加验收的跟班安全员，在空白的《莒山煤矿探放水安全确认移交表》《探放水工程质量验收表》上签字。对事故发生负重要责任。
建议：依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款规定，给予党内严重警告处分；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款、《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第三十条第一款第（三）项规定，撤销其安全员特种作业操作证(证号：140511197606108112)，由莒山煤矿将其调离安全工作岗位。
21.席非，男，汉族，1990年1月出生，中共党员，莒山煤矿生产科科长，主要负责汇编采掘规程、制定采掘计划等。不认真履职，违反《莒山煤矿生产技术科科长安全生产责任制》第四条规定，根据生产副总经理安排，在ZF121放顶煤工作面开采设计未批复、周边采空积水未疏放干净、隐患未排除的情况下，提前布置ZF1211巷、ZF1212巷掘进。对事故发生负重要责任。
建议：依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款规定，给予党内严重警告处分；依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项规定，给予政务降级处分。
22.郭栋，男，汉族，1971年9月出生，中共党员，莒山煤矿总经理，协助董事长抓好安全生产工作，按照《总经理安全生产责任制》主要负责按照矿井核定生产能力组织生产，组织事故隐患排查，实际工作中主要负责编制经营计划、投资计划，参与制定制度、操作规程，审核年度培训计划，安排安全费用的提取和使用，参与风险辨识，编制灾害预防处理计划等工作，不能有效履职，违反《山西省安全生产条例》第十二条规定和《山西省生产经营单位主要负责人安全生产责任制规定》第六条规定，对莒山煤矿防治水工作出现的重大问题不能有效制止，也未采取切实可行的措施加以扭转。对事故发生负重要责任。
建议：依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项规定，给予政务记大过处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条规定，给予撤职处分，自受撤职处分之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。
23.李小雄，男，汉族，1976年2月出生，群众，莒山煤矿智能化信息办公室主任，主要负责矿井“三大系统”、信息化建设以及网络运行维护工作等。不认真履职，对井下工业视频系统和调度通信系统疏于管理，致ZF1212巷掘进工作面监控视频探头未对准工作面而是对准煤帮，不能有效发挥监控作用，通信系统不能发挥录音功能。对事故发生负重要责任。
建议：依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项规定，给予政务记过处分。
兰花集团、兰花科创（11人）
24．张秋林，男，汉族，1973年11月出生，群众，兰花科创地质防治水部部长，主要负责督促各矿落实防治水方面的相关规定。不认真履职，对莒山煤矿长期存在的探放水工作不落实、钻孔验收资料造假、违规缩短钻孔超前距等行为失察。对事故发生负重要责任。
建议：依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项规定，给予政务记大过处分。
25．王洪江，男，汉族，1980年8月出生，中共预备党员，兰花科创安监一部部长，负责煤矿安全隐患排查和风险分级管控等工作。不认真履职，对莒山煤矿安全监督管理不力，对莒山煤矿ZF121放顶煤工作面未批先掘、防治水方面存在的诸多问题失察。对事故发生负重要责任。
建议：依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条规定，延长其预备期（六个月）；依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项规定，给予政务记大过处分。
26．眭一平，男，汉族，1968年1月出生，中共党员，兰花科创总工程师，负责一通三防、地质防治水及科技创新工作。工作失职，对莒山煤矿复采、防治水工作不重视，至事故发生未到莒山煤矿进行安全检查和技术指导，对地质防治水部工作要求不严，致使莒山煤矿防治水方面存在的诸多问题未发现和纠正。 对事故发生负重要责任。
建议：依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项规定，给予政务记过处分。
27.李建国，男，汉族，1965年9月出生，中共党员，兰花科创安全副总经理，主要负责煤矿安全检查和隐患排查。对莒山煤矿防治水工作强调的多、落实的不够，带领各部室到莒山煤矿检查时，未发现莒山煤矿ZF121放顶煤工作面未批先掘、防治水方面存在的诸多问题。对事故发生负重要责任。
建议：依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项规定，给予政务记过处分。
28.刘海山，男，汉族，1970年9月出生，中共党员，兰花集团党委委员及兰花科创董事长，安全生产第一责任人。对莒山煤矿防治水工作重视不够，对业务部室要求不严，违反《山西省生产经营单位主要负责人安全生产责任规定》第六条第（六）项规定。对事故发生负主要领导责任。
建议：依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项规定，给予政务记过处分。
29.程国庆，男，汉族，1978年8月出生，群众，兰花集团派驻莒山煤矿驻矿安全监督员，负责对莒山煤矿进行安全监督。在日常安全监督工作中，不认真履行职责，违反《山西兰花科技创业股份有限公司驻矿安全监督员管理办法（2017修订版）》驻矿安全监督员职责第7条规定，不熟悉ZF1212巷掘进工作面探放水设计及要求，未发现莒山煤矿防治水方面长期存在的诸多问题。对事故发生负重要责任。
建议：由兰花集团予以解除驻矿安全监督员职务。
30．时斌，男，汉族，1977年12月出生，群众，兰花集团派驻莒山煤矿驻矿安全监督员，负责对莒山煤矿进行安全监督。在日常安全监督工作中，不认真履行职责，违反《山西兰花科技创业股份有限公司驻矿安全监督员管理办法（2017修订版）》驻矿安全监督员职责第7条规定，不熟悉ZF1212巷掘进工作面探放水设计及要求，未发现莒山煤矿防治水方面长期存在的诸多问题。对事故发生负重要责任。
建议：由兰花集团予以解除驻矿安全监督员职务。
31.原育锋，男，汉族，1971年1月出生，中共党员，兰花集团总经理助理，莒山煤矿包矿领导。不认真履职，包矿期间对莒山煤矿监督检查不严不细，未发现莒山煤矿ZF121放顶煤工作面未批先掘、防治水方面存在的问题。对事故发生负重要责任。建议：依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项规定，给予政务记过处分。
32.李丰亮，男，汉族，1971年4月出生，中共党员，兰花集团总工程师，技术负责人。对莒山煤矿防治水工作重视不够、要求不严，对《山西兰花集团莒山煤矿有限公司隐蔽致灾地质因素普查报告》审批把关不严，对莒山煤矿防治水方面存在的问题失察。对事故发生负重要责任。
建议：依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项规定，给予政务记过处分。
33．刘守强，男，汉族，1968年7月出生，中共党员，兰花集团总经理，莒山煤矿包矿领导。不认真履职，违反《山西省生产经营单位主要负责人安全生产责任规定》第六条第（六）项规定，对莒山煤矿监督检查不严不细，未发现莒山煤矿ZF121放顶煤工作面未批先掘、防治水方面存在的问题。对事故发生负主要领导责任。
建议：依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项规定，给予政务警告处分。
34.李仲明，男，汉族，1966年6月出生，中共党员，晋城市国有资本投资运营有限公司党委书记、董事长，兰花集团党委书记、董事长、法人代表，安全生产第一责任人。不认真履职，违反《山西省生产经营单位主要负责人安全生产责任规定》第六条第（六）项规定，未认真贯彻落实国家、省、市有关安全生产方针政策和规定，企业主体责任落实不力。对事故发生负主要领导责任。
建议：依据《中国共产党问责条例》第七条第（九）项、第八条第二款规定，对其进行诫勉。
技术服务机构（4人）
35.张胜利，男，汉族，1968年7月出生，群众，114勘查院副总工程师，地质研究中心主任，为《山西兰花集团莒山煤矿有限公司煤矿隐蔽致灾地质因素普查报告》《山西兰花集团莒山煤业有限公司一采区北翼地面瞬变电磁法勘探报告》《山西兰花集团莒山煤矿有限公司煤矿防治水“三区”管理报告》三个报告的项目负责人。在完成《山西兰花集团莒山煤矿有限公司煤矿隐蔽致灾地质因素普查报告》过程中，未认真履行项目负责人审核责任，对报告作出的莒山煤矿3#煤“未来三年采掘范围内不存在采空积水区”的错误结论未及时发现并纠正。对事故发生负有主要责任。
建议：依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项规定，给予政务记大过处分。
36.马永明，男，汉族，1968年11月出生，中共党员，山西省地质勘查局212地质队有限公司总经理。在2021年12月至2022年8月任114勘查院总工程师期间，担任该单位技术负责人。对《山西兰花集团莒山煤矿有限公司煤矿隐蔽致灾地质因素普查报告》未进行认真审查，违反《中华人民共和国安全生产法》第十五条规定，对报告作出的莒山煤矿3#煤“未来三年采掘范围内不存在采空积水区”的错误结论失察。对事故发生负重要责任。
建议：依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项规定，给予政务记过处分。
37.胡顺鹏，男，汉族，1964年10月出生，中共党员，114勘查院董事长。对《山西兰花集团莒山煤矿有限公司煤矿隐蔽致灾地质因素普查报告》《山西兰花集团莒山煤业有限公司一采区北翼地面瞬变电磁法勘探报告》及《山西兰花集团莒山煤矿有限公司煤矿防治水“三区”管理报告》三个报告监督把关不力，违反《中华人民共和国安全生产法》第十五条规定，对报告作出的 “未来三年采掘范围内不存在采空积水区”的错误结论失察；违规批准、出具结论重大失实文件。对事故发生负重要责任。
建议：依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项规定，给予政务警告处分。
38.张清虎，男，汉族，1965年2月出生，中共党员，晋能控股装备制造集团有限公司地测部调研员，高级工程师，《山西兰花集团莒山煤矿有限公司煤矿隐蔽致灾地质因素普查报告》《山西兰花集团莒山煤业有限公司一采区北翼地面瞬变电磁法勘探报告》《山西兰花集团莒山煤矿有限公司煤矿防治水“三区”管理报告》及《山西兰花集团莒山煤矿有限公司水文地质类型报告》四个报告的外部评审专家组组长。对上述四个报告的审查不认真，违反《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，对报告中存在的问题提出评审意见但未督促中介机构修改报告即审核签字，对错误结论把关不严。对事故发生负重要责任。
建议：依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项规定，给予政务警告处分。
安全监管人员（4人）
39.焦军，男，汉族，1983年6月出生，群众，晋城市应急管理局五人包保小组第四组组长，代表晋城市人民政府对煤矿履行日常安全监管责任，对煤矿主体企业安全管理责任和煤矿安全生产主体责任履行情况进行监管。2023年1月1日起对莒山煤矿进行安全监管，未认真督促兰花集团、兰花科创履行企业主体责任，违反《山西省煤矿安全监管五人小组管理办法》第十五条第三款规定，对莒山煤矿监督检查不认真，未发现莒山煤矿违规布置复采采掘工作面及防治水方面存在的问题。对事故发生负重要责任。
建议：依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项规定，给予政务记过处分。
40.申红卫，男，汉族，1967年8月出生，中共党员，晋城市应急管理局三级调研员，2023年1月1日起为莒山煤矿安全监管督导领导。违反《中国共产党问责条例》第七条第（九）项规定，未及时安排计划对莒山煤矿进行安全监督检查。对事故发生负重要领导责任。
建议：依据《中国共产党问责条例》第七条第（九）项、第八条第二款规定，责令作出书面检查。
41.宋文栋，男，汉族，1983年4月出生，群众，晋城市能源局监测与规划科副科长（主持工作），2023年1月1日起任莒山煤矿安全监管专员，履行第一安全监管职责。未严格履行监管职责，违反《中国共产党问责条例》第七条第（九）项规定、《山西省矿山安全监管专员制度》第三条规定，未发现矿方违规布置ZF1212掘进工作面，在危险区域进行复采等问题隐患。对事故发生负重要责任。
建议：依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项规定，给予政务警告处分。
42.邢海斌，男，汉族，1969年10月出生，中共党员，晋城市能源局党组书记、局长，2023年1月1日起任莒山煤矿安全监管专员，履行第一安全监管责任。未严格履行监管职责，违反《中国共产党问责条例》第七条第（九）项规定、《山西省矿山安全监管专员制度》第三条规定，未发现矿方违规布置ZF1212掘进工作面，在危险区域进行复采等问题隐患。对事故发生负重要领导责任。
建议：依据《中国共产党问责条例》第七条第（九）项、第八条第二款规定，责令作出书面检查。
（四）对责任单位的处理建议
1.莒山煤矿发生一起较大责任事故，造成4人死亡，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（二）项规定，建议对莒山煤矿处人民币贰佰万元整（*2,000,000.00）的罚款；莒山煤矿发生事故后，未在规定时间内上报，属迟报事故，依据《煤矿安全监察条例》第四十六条第（一）项规定，建议对莒山煤矿给予警告，并处人民币壹拾伍万元整（*150,000.00）的罚款。合并建议对莒山煤矿给予警告、并处罚款人民币贰佰壹拾伍万元整（*2,150,000.00）的罚款。依据《中华人民共和国安全生产法》第七十八条第一款、《国家安全监管总局关于印发〈对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法〉的通知》（安监总办〔2017〕49号）第二条第（一）项、第（六）项规定，建议将莒山煤矿纳入联合惩戒对象。
2.114勘查院出具重大失实的报告，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款规定，对114勘查院给予责令停业整顿30日，并处人民币壹拾万元整（*100,000.00）的罚款。
3.新宝通公司出具重大失实的报告，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款规定，对新宝通公司给予责令停业整顿30日，并处人民币壹拾万元整（*100,000.00）的罚款。
十、防范措施和整改建议
为深刻汲取事故教训，煤矿企业和有关单位要树牢安全发展理念，坚持安全第一、预防为主、综合治理方针，严格遵守安全生产法律法规、规程细则的有关规定和要求，做好做实隐蔽致灾因素普查治理，深入开展隐患排查治理，强化风险分析研判，查找安全漏洞，有效防范和遏制生产安全事故，提出如下措施建议：
（一）强化工作审批制度和防治技术管理。莒山煤矿要严格执行放顶煤工作面审批制度，严禁“未批先掘”和隐患未排除组织掘进作业。要强化防治水技术管理工作，确保水文地质资料真实可靠，严格执行《煤矿防治水细则》，坚持“预测预报、探掘分离、有掘必探、先探后掘、先治后采”的原则，严格落实探、防、堵、疏、排、截、监的综合治理措施，严禁违规组织掘进作业，切实强化煤矿防治水工作。
（二）严格执行探放水制度。莒山煤矿要严格落实煤矿老空水防治“四步工作法”（查全、探清、放净、验准），强化探放水现场管理。物探数据要真实可靠确保起到预警效果，钻探设计要符合《煤矿防治水细则》要求，探水钻孔要按设计施工，杜绝缺孔少钻，严格单孔验收和探水验收移交，确保探放水制度落到实处。
（三）加强现场安全管理。莒山煤矿要认真落实煤矿主体责任，增强责任意识，理顺煤矿安全管理体制，强化煤矿安全管理工作，确保制度落实到现场，杜绝违章指挥，做到层层有责、层层负责、层层尽责。要切实加强3#煤复采区域的顶板及防治水现场管理工作，严格执行“敲帮问顶”及“三专两探一撤”等安全管理规定。
（四）提升从业人员安全技能。莒山煤矿要进一步加强职工安全教育培训，提升员工素质，增强员工安全风险辨识能力，提升应急处置能力，切实做到发现事故征兆能够迅速撤离，保证安全。
（五）深入开展“用视频、反三违、防风险”活动。莒山煤矿要加大安全投入，在维护好、使用好现有视频监控设备的基础上，不断改造、增补，强化高清智能视频设备安设，实现煤矿所有有人作业场所视频监控全覆盖，构建无监控不作业、作业行为受监督的作业现场可视化监控环境；大力开展“用视频、反三违、防风险”，推动从业人员“上标准岗、干标准活”，坚决遏制较大以上事故、减少零敲碎打事故。
（六）切实履行企业主体责任。兰花集团要认真纠正存在的问题，依法承担安全生产的主体责任，建立健全安全管理机构，配齐配足安全生产管理人员，依法履行企业主体责任，保证安全生产。
（七）增强依法管矿意识。兰花集团、兰花科创要依据法律法规规定和国家标准、行业标准，完善并严格执行安全管理制度，加大对所属各矿井的管控力度，充实强化相关业务部室专业技术力量。所属各矿要建立完善风险辨识以及分级管控的责任体系，加大隐患排查治理力度，深入开展反“三违”活动，通过全方位、全过程的分析，对重点区域、重点部位、重点环节、技术服务、招投标进行全面的风险辨识，做实做细隐患排查治理工作，确保安全生产。发生事故要及时向有关部门报告，杜绝迟报、漏报、谎报或者瞒报事故。
（八）规范技术服务机构行为。山西省煤炭地质一一四勘查院有限公司和山西新宝通地质勘查有限公司要强化法治观念、责任意识，配齐配强专业技术服务人员和设施设备，加强技术服务管理和项目全过程管理，做到层层审核、层层监督、层层把关，确保出具的报告依据充分、准确可靠，依法依规做好煤矿地质勘查和服务工作，有效指导矿井安全生产工作，为煤矿企业提供可靠的技术保障。
（九）加强煤矿安全监管执法。煤矿安全监管部门要认真履行安全监管职责，加大煤矿安全监管工作力度，督促煤矿认真落实安全生产主体责任、认真开展隐患排查治理活动，要把煤矿隐蔽致灾因素普查治理情况纳入执法检查范围；要切实发挥好安全监管专员和包矿五人包保小组的监管作用；落实安全监管责任，提高监管成效。