山西介休大佛寺旺源煤业“1·21”一般机电事故调查报告

2026年1月21日0时49分，山西介休大佛寺旺源煤业有限公司50105安装工作面切眼距回风顺槽端头80m处发生一般机电事故，造成1名作业人员遇难，事故直接经济损失251.5万元。

事故发生后，依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法规，国家矿山安全监察局山西局牵头，联合介休市政府、市应急管理局、公安局、总工会、监委组建专项事故调查组，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效原则，通过现场勘查、人员问询、视频取证、技术分析等方式，全面查清事故全过程、成因、管理漏洞，完成责任认定并制定整改防范措施。

（一）涉事企业基础信息

1.上级管理单位：山西大佛寺矿业管理有限公司

该公司2021年1月注册成立，介休市民营企业，由大佛寺煤业全资控股，下辖4座煤矿，总产能330万吨/年。公司配置完整安全生产管理班子，设立生产、安全、机电、通防等专业职能处室，在册管理人员32人，专职安全管理人员13人，对下属煤矿实施包保、隐患排查、安全考核统一管理，旺源煤业包保负责人为公司总经理。

2.事故矿井：旺源煤业有限公司

矿井为2009年兼并重组整合矿井，井田面积1.8563km²，核定产能90万吨/年，属低瓦斯、自燃煤层矿井，煤尘具备爆炸风险，水文地质条件中等。矿井采用斜井单水平开拓，“两进一回”中央分列抽出式通风，配套完整提升、排水、供电、防尘、防灭火、安全避险六大系统及工业视频监控系统，井下50105安装工作面单独布设10路摄像仪。

矿井现有从业人员578人，执行“三八”作业制，零点、十六点班生产，八点班设备检修，设立矿长、总工程师及各专业副矿长，下设多职能科室与综采、安装、掘进等专业队组，特种作业、班组长共计143人。事故发生于501采区50105液压支架安装工作面，切眼斜长105m，平均坡度20°，断面净宽6m、高2.6m，工作面铺设刮板输送机、调架绞车、双速牵引绞车及临时轨道。

二、事故经过、应急处置与上报流程

（一）事故发生全过程

2026年1月20日22时20分，安装队队长组织零点班班前会，安排班长杨子强带领张某某、赵高伟、索向龙4人到50105工作面开展液压支架卸车安装作业。22时44分四人入井，23时54分抵达作业点，待拆卸的10号液压支架固定在平板车上，由回风巷双速绞车牵引固定。

1月21日0时16分，班长杨子强现场安排作业：在支架旁支设防倒单体柱，索向龙操作回风隅角JSDB-19双速绞车，赵高伟操作刮板机上JH-20调架绞车，班长与遇难人员张某某连接调架绞车钢丝绳至支架绳套并收紧固定。0时36分，人员操作双速绞车松掉支架固定绳；0时42分，将双速绞车钢丝绳改连平板车头，再次收紧固定车辆，全程调架绞车钢丝绳持续受力拉住液压支架。

0时44分，两人开始拆卸平板车固定支架的四条螺栓。张某某先后拆卸两侧底座螺栓，最后拆卸顶梁侧螺栓时，螺母取下后螺杆卡滞，使用铁锤向下敲击螺杆。0时49分螺杆脱落，失去全部固定约束的液压支架仅依靠调架绞车横向拉力约束，受20°上山坡度影响失衡侧滑倾倒，将站在支架与刮板机电缆槽中间的张某某挤压，当场造成致命伤害。

（二）现场应急救援处置

事故发生10分钟后，班长杨子强第一时间使用巷道电话向队干部汇报险情，1时整矿井调度室接报支架倾倒压人，调度员立刻同步上报矿长、安全副经理，并通知井下带班总工程师赶赴现场。矿长随即启动矿井应急救援预案，调度生产、安全管理人员下井抢险。

1时10分带班领导抵达事故现场，现场人员已临时支设单体柱稳定倾倒支架，救援人员使用手拉葫芦挪移支架，利用井下锚杆、钢筋网临时制作担架转运伤员；1时19分矿井管理人员拨打120急救电话。1时30分成功将被困人员救出，全员轮换抬运伤员沿巷道升井，3时28分伤者送达井口，经120医护人员现场诊断，已无生命体征，确认死亡。

整体救援响应及时，人员到位迅速，抢险流程规范，救援处置符合矿井应急预案要求。

（三）事故逐级上报情况

事故0时49分发生，1时调度室接收现场汇报；1时03分矿长知悉事故；1时46分、2时16分矿安全负责人两次向介休市应急管理局报送伤亡信息；2时39分市级应急部门同步上报市委、市政府、晋中市应急管理局、国家矿山安全监察局山西局；5时14分、5时35分企业分别电话、传真向国家矿山安全监察局山西局完整报送事故调度卡片，事故上报流程符合国家生产安全事故报告时限规定。

三、事故暴露的各级安全管理突出问题

（一）旺源煤业自身主体责任落实严重缺位

1.安全技术规程编制存在重大缺陷

50105工作面设备安装作业规程作为现场唯一安全技术指导文件，未明确液压支架平板车固定标准、支架卸车落地规范，关键工序流程缺失，无法规范现场操作；规程经多部门会审、总工程师审批，多层审核均未发现漏洞，技术管理审核把关形同虚设。

2.现场作业管控失效，违章操作无人制止

作业人员违规使用调架绞车钢丝绳横向拉住支架，在拉力持续作用下拆卸固定螺栓，且人员站立于支架倾倒危险区域作业；班组班长风险辨识不足，未及时制止违章行为，井下带班领导未掌握当班作业动态，高风险安装工序无专人盯控。

3.安全隐患排查流于形式

矿井定期隐患排查仅记录表面问题，长期未发现工作面摄像仪信号时断时续、传输故障；日常“反三违”视频抽查制度未落地，值班领导未按规定巡检重点作业点位；历次安全检查均未识别支架卸车重大操作隐患。

4.从业人员安全教育培训严重不足

新员工岗前培训脱离井下实操，搬家倒面专项操作学习缺失；未落实煤矿“师带徒”制度，新工人无老员工全程监护；安全警示教育流于形式，员工自保互保、风险预判能力薄弱。

5.视频监控管理制度执行不到位

矿井明确“无监控不作业”硬性规定，但50105工作面摄像仪长期信号异常，调度室、值班管理人员未及时检修处置，失去远程视频监管现场违章的作用。

（二）上级矿管公司监管包保责任悬空

大佛寺矿业管理公司作为上级管控主体，每半月一次的隐患排查、安全检查流于表面，未发现下属矿井技术管理漏洞、培训缺失、监控失效等根本性问题；对搬家倒面、支架安装等高风险工序未开展专项指导；挂牌包保总经理履职缺位，未常态化深入井下重点工作面开展安全督导，对下属矿井长期存在的管理短板失管失察。

（三）地方监管部门监督指导力度不足

介休市应急管理局煤矿监管专员虽按频次完成月度、周度井下检查，但对工作面安装、设备回撤等高风险环节重点管控不足；对企业“无监控不作业”、全员安全培训两项核心制度落地情况监督检查不严格，未能督促企业及时整改长期存在的管理漏洞。

四、事故原因与事故性质认定

（一）直接原因

作业人员违规在调架绞车钢丝绳持续横向拉紧支架的状态下拆除平板车固定螺栓，遇难人员站位处于支架倾倒挤压危险区间；固定螺栓全部脱落后，液压支架受绞车横向拉力、巷道20°坡度双重作用失衡侧滑倾倒，将人员挤压致死。

（二）间接原因

1.一线班组全员风险辨识能力不足，违章操作未被及时制止，现场互保联保制度失效；

2.作业规程缺失关键卸车工序标准，技术审批、会审全流程把关失效，技术管理体系存在硬伤；

3.矿井日常隐患排查、视频反三违、带班下井等现场管控制度未落地，各类检查无法发现重大操作隐患；

4.新员工安全实操培训、师带徒、警示教育落实不到位，从业人员安全操作意识薄弱；

5.上级矿业管理公司包保、专项检查、重点工序指导责任落实不力；

6.地方应急监管部门对煤矿高风险作业、基础安全制度监督督促不到位。

（三）事故性质

经调查组综合认定，本次事故属于一般生产安全责任机电事故，从一线作业人员、班组管理人员、矿级技术及安全负责人、上级管理公司到地方监管部门，多层级均存在安全责任落实不到位问题。

五、事故处理建议

本次事故共追责18名相关责任人，分层级实施行政处罚、党纪政务处分：旺源煤业内部追责10人，大佛寺矿管公司追责6人，介休市应急管理局监管人员追责2人；同时对旺源煤业处以100万元行政处罚。

六、事故防范整改措施

（一）旺源煤业全面夯实企业安全生产主体责任

1.树立事故可防可控理念，全面开展井上下拉网式隐患排查，针对搬家倒面、设备安装、爆破、动火等高风险作业实行“一作业一专项措施”，落实技术人员盯岗、矿领导跟班制度；

2.重构总工程师牵头的安全技术闭环管理体系，规范作业规程编制、会审、审批、贯彻全流程，所有拆装、回撤、安装工序必须明确标准化操作步骤；

3.严格落实“无监控不作业、无照明不作业”，每班专人巡检视频监控设备，故障立即维修，保证井下所有作业点位画面清晰、传输稳定，视频监管纳入反三违核心考核；

4.优化安全教育培训体系，针对支架安装、回撤等实操岗位定制培训课程，全面落实新员工师带徒制度，严禁新人独立上岗，常态化开展事故警示教育，提升员工风险识别与自保互保能力。

（二）大佛寺矿管公司压实上级管控责任

加大下属矿井常态化安全检查力度，将视频监控运行、员工培训、高风险工序管控纳入日常排查重点；对各矿搬家倒面环节开展专项跟踪督导，督促下属矿井补齐安全管理短板，压实各级管理人员包保责任。

（三）地方监管部门强化行业监督力度

压实煤矿监管专员巡查职责，加大工作面安装、巷道贯通等高危工序抽查频次，常态化督导企业落实视频监控、安全培训基础制度，从监管层面倒逼企业消除安全管理漏洞。