2024年3月18日0时58分，国家能源集团宁夏煤业有限责任公司梅花井煤矿（以下简称梅花井煤矿）1102210（北）综采工作面发生一起一般其他事故，造成1人遇难，直接经济损失200.21万元(不含事故罚款)。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》有关规定，成立了由国家矿山安全监察局宁夏局牵头，宁东管委会应急管理局、银川市公安局宁东公安分局、宁夏能源化工冶金通信工会委员会参加的国家能源集团宁夏煤业有限责任公司梅花井煤矿“3·18”事故调查组（以下简称事故调查组），并聘请专家参与事故调查。同时，邀请自治区纪委监委派出宁东管委会纪检监察工委派员参加。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过查阅资料、现场勘验、调查取证等方式，认定了事故的性质和事故责任，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，提出了对事故责任单位和人员的处理建议及防范和整改措施建议。
经调查认定，梅花井煤矿“3·18”事故是一起因现场作业人员违章移设单元支架造成的一般其他生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
梅花井煤矿位于宁夏灵武市宁东镇境内，隶属国家能源集团宁夏煤业有限责任公司，2006年5月开工建设，2009年4月投产，2011年5月通过竣工验收，核定生产能力1200万吨/年。
矿井属于低瓦斯矿井，水文地质类型中等、煤层容易自燃、煤尘有爆炸性。矿井采用斜井与立井综合开拓方式，通风方式为中央并列抽出式，主运输方式为皮带运输。目前，矿井为两个采区生产、一个采区开拓的生产格局，生产采区为11采区和23采区，准备采区为25采区。综采工作面采用走向长壁综合机械化采煤法、一次采全高开采工艺，全部垮落法管理顶板。1102210（北）综采工作面为11采区2煤南翼第5个工作面，标高+885∽1035m，走向长度1879m，平均斜长207m。
矿井采矿许可证、安全生产许可证、营业执照及主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证明等齐全有效。
（二）事故发生经过
2024年3月17日夜班，综采一队副队长杨某玉主持召开班前会，安排1102210（北）综采工作面回采作业，当班共出勤15人。当班安排杨某负责工作面上口超前支护，班长张某卿负责监护。3月18日0时49分许，1102210（北）综采工作面开机割煤，采煤机扫一次机头后开始上行割煤。1时25分许，采煤机上行至50#支架时，刮板输送机突然自动停机，控制台复位后再次启动，刮板输送机刚启动运转又自动停机。杨某玉在刮板输送机机头用喊话器呼叫杨某，让杨某查看机尾电机冷却水情况，杨某无回应。张某卿在50#支架听见喊话后便去工作面上口查看。1时51分许，张某卿走至工作面上口，发现杨某肩颈部位被单元支架顶梁挤压在巷帮，人已无意识。
经查看现场监控视频显示：3月18日1时02分，杨某在回风巷独自操作气动单轨吊将工作面上出口第一部单元支架从风巷采帮侧斜拉拖移至巷道中间单轨吊下方。1时06分，杨某站在非采帮一侧操作气动单轨吊将单元支架由里向外吊运，因单元支架拖底，停了一下再次启动；当吊运至第二部单元支架和第三部单元支架之间时，单元支架向非采帮侧倾倒，支架顶梁将杨某挤压在巷帮。（注：视频监控系统时间与北京时间存在8分钟时差，事故实际发生时间为北京时间0时58分）
（三）事故现场情况
1102210（北）综采工作面回风巷道采用锚网喷钢带加锚索，U型钢棚联合支护。超前支护布置单排单元支架14台，单台高度1.9∽4m，宽度1.1m，重量5t。靠非采帮侧1.55m顶板位置安装DQ20/0.5型气动单轨吊一套。事故发生地点位于回风巷上出口距刮板输送机机尾8m处，气动单轨吊与单元支架底座4处起吊点之间使用手拉葫芦钩头连接，其中1件钩头损坏，钩头销轴一侧脱落，连接板一侧有明显变形、开裂，单元支架顶梁一端顶靠在非采帮侧棚腿处。
（四）人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1人遇难，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）和有关规定统计，事故共造成直接经济损失200.21万元（不含事故罚款）。
二、事故应急处置情况
（一）事故信息接报及响应情况
2024年3月18日1时52分，杨某玉向矿调度室汇报事故；
2时24分，梅花井煤矿向国家能源集团宁夏煤业有限责任公司生产指挥中心报告；2时30分，梅花井煤矿向国家矿山安全监察局宁夏局报告；2时35分，梅花井煤矿向宁东管委会应急管理局报告。
事故发生后，国家矿山安全监察局宁夏局、自治区应急管理
厅，宁东管委会应急管理局等有关部门负责同志第一时间赶赴事故现场指导处置工作。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，张某卿立即通过喊话器通知杨某玉和工作面其他作业人员赶到现场参与抢救。1时55分，梅花井煤矿启动应急救援预案，安排人员、车辆运送受伤人员升井。
（三）医疗救治和善后情况
3时许，受伤人员杨某升井后被紧急送往宁东医院进行抢救。
5时12分，经抢救无效死亡。
事故发生后，梅花井煤矿与遇难人员家属达成补偿协议，善后事宜已处理完毕。
三、事故原因分析
（一）直接原因
事故的直接原因是：作业人员违章移设单元支架，气动单轨吊下挂手拉葫芦钩头损坏，单元支架倾倒将其挤压致死。
（二）间接原因
1.作业人员未按照作业规程要求使用调架千斤顶将单元支架自移至单轨吊下方；起吊运行中单元支架底座与巷道底板刮蹭、拖底；移设单元支架时未进行监护且作业人员站位不当。
2.安全管理人员履行职责不到位，对1102210（北）综采工作面超前支护现场存在的生产安全事故隐患排查治理不到位；未发现和制止习惯性违章作业行为。
3.矿井对全员安全生产责任制等相关制度的落实监督管理不力，未严格督促、检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
4.安全生产教育和培训效果差，未能保证从业人员具备必要
的安全生产知识，无法准确辨识现场安全风险，不能熟悉掌握本岗位的安全操作技能。
四、对有关责任人员和责任单位的处理建议
对事故发生单位依据《煤矿安全监管监察行政处罚自由裁量基准》的裁量阶次、适用条件和具体标准给予上限处罚。对8名事故责任人员给予罚款的行政处罚，对其中3名事故责任人员暂停安全生产知识和管理能力考核合格证明。
五、事故整改和防范措施
（一）强化企业主体责任落实。要进一步树牢安全发展理念，严格落实企业安全生产主体责任，深入开展事故原因大反思、问题隐患大起底、安全理念大检视，全方位找短板、补漏洞、强弱项，切实以案为鉴当下改、全面系统长久治。要把管人管事的制度细起来、严起来，厘清主管领导、分管领导、专业部门和安全管理部门的安全生产职责定位，全面落实网格化管理、高风险作业管理等规定，对安全出问题的责任单位、责任人员、跟班副总及矿领导一律从严考核问责。
（二）严格作业人员行为管控。要严格落实不安全行为管理办法等管理制度，集中整治当前在违章查治、事故防范方面存在的突出问题，全面规范员工作业行为，从源头上遏制事故发生。要常态化开展标准化整治提升检查，充分发挥安全管理人员和跟带班人员的安全监督管理作用，严格落实盯防管理职责，业务部室按照分工，责任到人，严格规范单元支架移设和气动单轨吊使用管理，坚决防范因习惯性违章导致事故发生。
（三）强化作业现场安全管理。梅花井煤矿要全面落实风险分级管控与双防机制，扎实开展风险隐患辨识评估、排查治理，形成岗位自查、部室专业检查、分管领导巡查相结合的隐患排查治理机制。要进一步强化现场安全管理，确保安全管理制度、安全技术措施、作业规程在现场得到有效执行，对工作中涉及的岗位风险、区域风险以及管控措施，提高警惕，超前防范，坚决做到“隐患不消除不生产”。
（四）强化安全教育培训工作。要组织开展针对性安全教育培训，提高职工自保互保、风险辨识意识和岗位操作技能，重点对综采工作面回采作业过程中存在的安全风险、隐患排查与治理、作业规程、应急救援预案和安全技术措施等管理要求进行强化培训，筑牢红线意识和底线思维。要认真开展各类警示教育活动，针对暴露出的薄弱环节、管理漏洞，制定针对性管控措施，突出抓好易发不安全行为及事故的人员和群体的管理，努力提升安全意识和综合素质。